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为保障患者在我院治疗期间享有充分的知情同意权。医务人员将向您报告您的病情，医疗措施，医疗风险等情况，解答您对疾病的咨询，未经患者本人充分知情和签名同意，医务人员将不得进行手术等重大医疗行为。但由于患者个人心理承受能力不同，以及疾病发展具有不可预测性。为有利于治疗，请您现授予委托一位您充分信任的代理人，代为行使患者的知情同意权。我院将依据您签名出具的授权委托书，视代理人的代理行为为您本人真实意思的表示。
特此告知
上述告知书内容本人已充分了解，本人决定选择以下方式（不选择处划掉）：
1、向贵院出具授权委托书指定代理人；
2、本人决定不委托代理人，如本人病情出现危急情况，授权经治医师决定治疗方案，如有医疗风险和不良后果，由本人自行负责。
时间： 年 月 日
患者签名：______________
住院号：______________